《關于調整淮安市職工生育保險和居民醫保住院分娩醫療待遇的通知》政策解讀

為適應人口形勢新變化和推動高質量發展新要求，落實國家、省積極生育支持政策，強化生育保險制度保障功能，6月10日，市醫療保障局印發《關于調整淮安市職工生育保險和居民醫保住院分娩醫療待遇的通知》，現將相關政策解讀如下。

一、職工生育保險政策有哪些調整？

1.不設起付線標準

職工醫保參保人員在生育和實施計劃生育手術期間發生的政策范圍內醫療費用，無論市內還是市外，均不設起付線，可直接按比例報銷。

2.調整報銷比例

（1）在市內二級及以下定點醫療機構由職工基本醫保基金全額支付；

（2）在市內三級定點醫療機構由職工基本醫保基金按90%比例支付。

二、城鄉居民住院分娩待遇有哪些調整？

1.不設起付線標準

女性居民醫保參保人員住院分娩期間發生的政策范圍內醫療費用，無論市內還是市外，均不設起付標準，按所在定點醫療機構報銷比例進行報銷。

2.實現市內自主就醫

女性居民醫保參保人員可在市內自主選擇定點醫療機構住院分娩，報銷政策根據醫療機構等級確定，無需開具轉診證明。

3.提高報銷比例

女性居民醫保參保人員住院分娩期間發生的政策范圍內醫療費用，由居民醫保基金按比例報銷。市內各級醫療機構報銷比例分別為：一級醫療機構85%，二級醫療機構75%，三級醫療機構報銷比例調整5個百分點，提高至70%。

三、跨統籌地區發生的生育醫療費用有哪些調整？

1.不設起付線標準

我市基本醫保參保人員，跨統籌地區發生的生育醫療費用均不設起付標準。

2.異地就醫報銷比例按原政策執行

（1）職工醫保：按規定程序轉診的職工醫保參保人員在生育和實施計劃生育手術期間發生的政策范圍內醫療費用，報銷比例不降低，即在市外二級及以下醫療機構由職工醫保基金全額支付，在市外三級定點醫療機構由職工醫保基金按90%比例支付。未按規定程序轉診的職工醫保參保人員，支付比例降低20個百分點，即市外二級及以下醫療機構報銷80%，三級醫療機構報銷70%。

（2）居民醫保：按規定程序轉診的女性居民醫保參保人員住院分娩期間發生的政策范圍內醫療費用，在市外一、二、三級定點醫療機構由居民醫保基金分別按80%、70%、65%比例支付。未按規定轉診的女性居民醫保參保人員，支付比例在原有比例的點數上下降20個百分點，即在市外一、二、三級定點醫療機構由居民醫保基金分別按65%、55%、50%比例支付。

 四、文件具體執行時間是什么時候？

本通知政策調整事項自2025年7月1日起執行，以孕產婦分娩出院時間計算。比如產婦6月25日入院分娩，7月1日出院，可按規定享受調整后待遇。